教學研究

  • 中醫藥研究治療僵直性脊椎炎進展 ─ 曾石坤醫師2016-07-21
摘要
本文從中醫角度探討僵直性脊椎炎的發病因素和病因病機,探求合理的辨證分型體系,研究治療僵直性脊椎炎的中醫理論機制。研究探討中醫藥防治僵直性脊椎炎的可能作用機理。通過查閱現代文獻和中醫經典著作,結合歷年來中醫先進治療僵直性脊椎炎的經驗和學術思想,理論研究結果提示中醫藥治療僵直性脊椎炎有悠久的歷史和完善的理論;臨床部分研究結果提示:僵直性脊椎炎的中醫辯證分型應分為七類:寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型、氣虛血瘀型、腎陰虛型、腎虛督寒型、寒熱錯雜合痰瘀互結型。而血瘀徵候廣泛分佈於各證型之中。
關鍵詞:僵直性脊椎炎、濕熱、肝腎虧虛、血瘀證、中醫藥 
前言 
僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis, 簡稱AS)是屬於自體免疫疾病的一種,主要侵犯脊椎關節和髖關節,及附近肌腱、韌帶等軟組織,其次是肩及膝關節(不侵犯週邊小關節)的慢性疾病,並且可合併關節以外的病變表現如眼葡萄膜炎、主動脈根部損害及心臟傳導阻滯等(1)。它的病因和HLA-B27關係密切,95%的患者可在血中找到此抗原。疾病過程中AS的成纖維胞分泌骨基質導致韌帶鈣化,後期可引起脊椎、髖等受害關節僵直,失去柔軟度而形如竹竿(有"竹竿病"之稱)或駝背畸形,活動受限。其病情頑固,致殘率高,嚴重影響患者的生活品質。本病發病率為0.2%左右,據估計台灣約有三至五萬人罹患,好發於十六至四十歲,男女比例約為5:1,但女性症狀通常較輕微。由於病患發病早期與一般關節酸痛相似,常常被忽略了!誤以為是跌打閃挫所致之腰酸背痛,因而忽略了或延誤就醫;其中60%以上有髖關節受累,致使髖關節功能障礙,關節僵直,造成終身殘廢,因此髖關節受損而致殘者約占髖關節病變的30%。僵直性脊椎炎的總致殘率為20~30%之間(2)。 

僵直性脊椎炎診斷準則: (1)持續三個月以上慢性下背痛及晨間僵硬,運動後症狀可見改善,相反的,長期休息症狀反而無法減輕。(2) 腰椎活動,前彎、後伸、側彎範圍受限變小。(3) 擴胸範圍受限變小。(4) HLA-B27陽性或家族有僵直性脊椎炎病史。(5) X光檢查有薦腸關節炎。(此項為必要條件再加上述任何一點才可確認)現代醫學尚無特效針對性療法及藥物,而中醫藥在治療AS中取得了一定的療效。

歷代中醫文獻中並無僵直性脊椎炎之病名,最初隸屬於"風寒濕三氣雜至合而為痹"之"痹病"的範圍,後又依臨床症狀將其歸屬於"龜背風"、"骨痹"、"竹節風"、"頑痹"、"駝背"、"傴僂"、"腎痹"、"腰痹"、"龜背風"等。焦樹德教授認為本病以"大僂"論治較好,病因為"陽氣不得開闔,寒氣從生"(3)。《內經》曰:"骨痹不己,複感於邪,內舍於腎"。"腎痹者,尻以代踵,脊以代頭。"等形象地描述了AS晚期和脊椎僵直畸形的狀態。中醫藥在AS治療方面具有一定優勢,現將近年來AS中醫藥治療的相關進展闡述如下。 

病因病機的研究 
無論是現代醫學還是傳統中醫學,對於病因病機的認識都是其治療疾病的指導原則,也是從根本上治癒疾病的基礎。因此,對於AS的病因病機研究是醫學界對AS的基礎與前提,在該領域的進展將直接影響其他領域的進步。現代醫學對AS的病因不詳,只能確定其發病是遺傳因素與環境因素相互作用的結果,自1973年發現HLA-B27與AS密切相關以來,醫學家對AS的研究逐漸深入,並取得了可喜的成果。雖然目前對本病發病機制還不很清楚,但可以肯定在不遠的將來,醫學家將揭示AS的病因和發病機制,從而尋找出根本有效的治療方法。當代中醫學者對於AS的病因病機認識各具特色。

焦樹德(3)認為本病乃"陽氣不得開闔,寒氣從之"而形成。腎督陽虛是AS的內因,寒邪入侵是其外因,內外合邪,陽氣不化,寒邪內盛,影響筋骨的榮養潤澤,而致發病。
陳紀藩(4)認為,僵直性脊椎炎的遺傳傾向和與HLA-B27、腸道肺炎克雷伯氏菌感染等因素的密切相關性,說明先天腎氣不足是發病的關鍵,風寒濕邪等因素起誘發的作用。在病變的發展和轉歸中正虛邪侵,邪戀損正,如是反復,虛虛實實,終則筋攣骨損,關節畸變,腰背強直。病程中隨著陰陽偏勝等因素的影響,易致內生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素,使病情遷延難愈,總的病機則為虛實錯雜、寒熱相兼。 
莫成榮(5)認為,本病是由於先天稟賦不足,腎督虧虛,風寒濕熱之邪乘虛深侵腎督,筋脈失調,骨質受損所致。其性質為本虛標實,腎督虧虛為本,風寒濕熱為標。痰濁、瘀血使僵直性脊椎炎的病機紛繁錯雜。
尹玉茹(6)認為AS多屬腎精不足,太陽經疏,督脈失養,風寒濕熱諸邪由足太陽膀胱經而入,內舍督脈,消伐腎精所致。病機可歸納為濕、熱、寒、風、毒、痰、瘀、虛八端。
許文波(7)認為AS是經絡氣血受風寒濕三氣侵犯閉塞而成之痹證。其本在血虛,標在三氣外襲。
左芳(8)認為AS乃是正氣不足,外邪內侵,日久化熱,濕熱之邪壅滯經絡、脊柱,氣血運行不暢,血脈痹阻而發病。
高根德(9)從痰論治本病,認為AS乃由於患者體內氣血津液運行失常,痰濁內生,流經絡伏於督脈則病發龜背。痰濁流於骨節筋絡,阻滯氣血流通而發腰背疼痛。
劉耀升(10)認為陰陽偏虛是本病發病之根本,風寒濕熱等外邪乘虛侵入機體,著於筋骨閉阻經絡,氣血不暢為本病的基本病理變化。
苗後清(11)認為AS 初起外因於邪毒侵襲,內因為素體陽盛,感邪後則邪從熱化。病久熱毒熬津為痰,煉血成瘀,痰瘀交凝,與熱毒相合,銷伐腎精、氣血而成本病。並指出熱、毒、痰、瘀是AS病變中之基本病理因素。 
于兆安(12)認為AS的病因病機為:機體陰陽失調,正氣不固,外感風寒濕熱之邪,閉阻經絡,氣血痹阻,邪氣化熱,致腎氣虛,精血虧,關節經脈失榮養而發病。
端木慶(13)認為AS的發病應屬"肝邪"。
陳湘君(14)認為AS是由於先天腎陽虛衰,督脈失溫,外感寒邪,內寒與外寒相合,寒性凝滯,凝痰成瘀所致。
周翠英(15)認為,本病以腎虛督空為本,濕熱瘀血為標,腎精虧虛貫穿疾病始終,而在急性活動期則主要為濕熱瘀邪痹阻經絡。
薑泉(16)認為應以肝腎陰虛為本,腎中所藏先天之精匱乏為本病發生的內因,感受風寒濕之邪,以及過食肥甘厚味是本病的外因。
鐘廣玲(17)認為僵直性脊椎炎多因腎精不足,外邪由膀胱經深侵,內舍督脈,督脈受邪則陽之布化受抑,陰之營容乏源,腎受邪則骨失其養,消伐腎精,故筋攣骨損,關節板硬強直,發為骨痹。肝腎虧虛為本,風寒濕痰瘀濁瘀血相伴兼夾,虛實夾雜,本虛標實,但總以"腎虛督滯"為其基本病因。

由上所述可見AS的病因病機是複雜的。其發病分內外兩個環節,其內因于諸虛不足、素體營衛、氣血、陰陽不足,作息調養失當,尤以肝腎虧虛,督脈失養為著。其外因乃風、寒、濕、熱等諸邪乘虛入侵。最終導致氣血凝滯,痰濁淤血膠著,或寒,或熱,筋骨失養,活動不利以致拘攣萎弱不用。亦有個別醫者在診治AS的過程中,掌握疾病的某個階段的某個特出表現,或主痰,或主瘀,或主熱,或主肝,亦取得了較好的療效。

辨證分型論治的研究 
中醫藥治療疾病的優點很大程度上體現於其辨證論治的特色,在病因病機研究的指導下,辨證分型論治的研究也取得了很大的進展。陳紀藩(4)將其分為三型治療:(1)濕熱毒瘀型,治以清熱解毒、化濕通絡、活血止痛,方用四妙丸加味;(2)寒熱錯雜型,治以溫清並用、祛風除濕和血通絡,方用桂枝芍藥知母湯;(3)肝腎氣血虧虛型,治以補益肝腎、調和氣血,方用獨活寄生湯加減。並提出臨證應根據患者陰陽氣血的偏盛而選用藥物,同時重視扶正與祛邪;認為扶正重在氣血,而祛邪重在除濕。 

焦樹德(3)曾將僵直性脊椎炎辨證分為三型:(1)腎虛督寒證(2)邪鬱化熱證(3)痹阻肢節證。後根據臨床所見又加入邪及肝肺證共四型,分別治以補腎強督治湯、補腎強督清化湯、補腎強督利節湯及補腎強督調肝湯。
閻小萍(18)謹遵其恩師焦樹德教授主張,並根據臨床實踐體會將本病擴大為六種證型:(1)腎虛督寒證(2)邪鬱化熱證(3)濕熱傷腎證(4)邪痹肢節證(5)邪及肝肺證(6)緩解穩定證,其中以腎虛督寒症最為多見。前五證臨床分別治以補腎壯督祛寒湯、補腎壯督清熱湯、補腎壯督清化湯、補腎壯督利節湯、補腎壯督燮理湯;緩解穩定證選用上五方中療效明顯的最後一診方藥制為散劑治療。 
鄭顯才(19)分為四型治療:(1)風寒濕痹治以祛風除濕、散寒壯督予烏頭湯加減。(2)風濕熱痹治以祛風除濕、清熱壯督,予白虎加桂枝湯加減;(3)氣血虛痹治以壯督除痹,予聖愈湯加調和氣血;肝腎虛痹治以補肝益腎、扶正壯督通痹,予獨活寄生湯加減。
關彤(20)將本病分為七種證型。(1)風濕痹阻型,治以祛風通絡除濕,方用桂枝芍藥知母湯加減。(2)寒濕痹阻型,治以溫經散寒除濕,方用烏頭湯加減。(3)濕熱痹阻型,治以清熱祛濕,方用白虎加人參湯加減。(4)瘀血阻絡型,治以活血化瘀,方用大黃蟅蟲丸加減。(5)肝腎不足型,治以補益肝腎,方用腎氣丸加減。(6)氣虛型,治以益氣除濕,方用防已黃耆湯加減。(7)血虛型,治以養血健脾利濕,方用當歸芍藥散加減。
陳麗華(21)將本病分為四種證型:(1)氣虛血瘀型,治以益氣祛瘀,方用補陽還五湯加全蟲、蜈蚣、田七、延胡索等。(2)脾虛濕阻型,治以健脾祛濕,通絡止痛,方用參苓白朮散加祈蛇、五爪龍、制川烏等。(3)肝腎陰虛型,治以補益肝腎,壯筋通絡止痛,用六味地黃湯加地龍、花蛇、雞血藤、制川烏等。(4)下焦瘀阻型,以活血祛瘀,行氣止痛為治則。用桃紅四物湯加田七、黃耆、山甲、延胡索等治療。
許峰(22)等根據僵直性脊椎炎的臨床特點,涉及的病位分為中樞型(骨痹)、周圍型(絡痹)、遷延型(頑痹)。張思勝(23)等將本病歸為六型(1)陽虛督寒型,方用右歸丸合桂枝湯加減。(2)肝腎陰虛型,方用左歸丸合芍藥甘草湯加減。(3)血瘀型,方用身痛逐瘀湯合活絡效靈丹加減。(4)寒濕型,方用腎著湯合意苡仁湯加減。(5)濕熱型,方用四妙丸加減。(6)痰瘀痹阻型,方用桃紅飲加減。

還有部分醫家依據AS病情的發展變化將其分期辨證論治:周翠英(15)將治療過程分緩解期和活動期;活動期治療當以清熱利濕為法則,方用五味消毒飲加減;緩解期以腎虛督空為主,補肝腎、強筋骨是其治療原則,方用右歸飲加減。周正球(24)認為本病初期或急性活動期,邪勝標實,以散寒除濕化痰通絡為主,方以烏頭湯合身痛逐瘀湯化裁。本病中後期或緩解期,病情相對穩定,當從本論治,自擬壯脊湯治療。尹玉茹(6)將本病分三期進行辯治。(1)隱匿期,治以祛風化濕,散寒通絡。(2)活動期,治以清熱利濕解毒,活血通絡。(3)穩定期,重在滋補肝腎,化痰逐瘀。並主張各期均以活血化瘀貫穿始終。趙永剛(25)等將本病分期與分型結合分為:(1)早期:濕熱溫結型,治以除濕通絡,清熱散結。(2)中期:肝腎陰虛型,治以滋補肝腎,扶正祛邪。(3)後期:陽虛瘀阻型,治以補腎壯陽,活血通絡。 

單方單法治療 
近年來,不少醫家致力於高效、無毒的單方驗方研究並且已經取得了可喜的成績。焦樹德(26)自創方劑補腎強督治?湯:熟地黃15~20g,淫羊藿9~12g,金狗脊30~ 45g,制附子9~12g,鹿角膠(烊化)l0g,川續斷12~20g,骨碎補15~ 20g,羌活、獨活各10g,桂枝12~20g,赤芍、白芍各12g,知母12~15g,地鱉蟲6~9g,防風10~12g,麻黃3~9g,乾薑6~9g,懷牛膝12~18g,炙穿山甲6~9g,制草烏頭3~6g。杜仲15g,白僵蠶9g。 楊春雷(27)等以溫陽蠲痹湯(鹿角片、雷公藤、制川烏、狗脊、淫羊藿、黃耆、當歸、赤芍、白芍各15g,制附子10g,馬錢子3g,水蛭粉3g,三七粉3g)治療40例AS,總有效率87.5%;療效高於對照組(40例,口服保泰松片,總有效率55%)。張俊莉(28)等用獨活寄生湯加減(藥物組成:獨活、寄生、川斷、秦艽、當歸、川芎各12g,青風藤30g,杜仲、川牛膝各15g,狗脊、生薏仁、白芍各20g,甘草6g;偏寒濕加制附子9g、細辛3g,偏濕熱加蒼朮12g、黃柏9g治療AS58例,總有效率89.7%)。章光華(29)用蠲僂丸(由忍冬藤、青風藤、雷公藤、威靈仙、雞血藤、巴戟天、金狗脊、仙靈脾、骨碎補、杭白芍、桑寄生、鹿茸等組成)治療AS共142例,總有效率達95%。 

外治法 
中醫外治法治療AS近些年有了無論是從方法的數量還是科技創新性上都有了很大進步,並且以綜合性療法居多。臨床應用較為廣泛的有藥浴法、針灸法、推拿法、光波浴、蜂針蟄刺法等。 楊潔(30)以獨活寄生湯為基本方外加藥浴(當歸30g、桂枝20g、防風30g、寄生50g、伸筋草 50g、透骨草50g、千年健50g、海桐皮20g、羌活20g、紅花10g。放在鍋內加水50000ml,文火煎沸2小時,去渣濾汁放在浴池內加溫開水浸泡1小時,5天浸一次,一個月為一個療程)治療100例AS患者,臨床緩解48例;顯效44例;無效8例,總有效率92%。 張吉(31)採用針藥並用治療AS 37例。取穴:以大椎、至陽、命門、曲池、合谷、秩邊、環跳、風市、足三里為基礎穴。若風邪盛則加風池、風府;寒邪甚加腎俞、關元;痰濁甚加間使、豐隆、太沖;血瘀明顯加血海、地機、膈俞;腎虛明顯加曲泉、照海;陰虛明顯加太溪;陽虛明顯加復溜;心腎陽虛加大陵、神門。操作:局部常規消毒後,選用0.35 mm×40mm毫針刺入穴位,得氣後採用平補平瀉法,針刺隔日1次,每次留針30分鐘,留針期間每隔10分鐘行針1次。合用自擬經驗方:炒杜仲12g、狗脊12g、補骨脂12g、獨活10g、桑寄生12g、青風藤12g、海風藤12g、炙黃耆10g、骨碎補10g、秦皮6g、炙甘草6g。治療3個月後痊癒11例,占29.7%;顯效18例,占48.7%;好轉7例,占18.9%;無效1例,占2.7%。總有效率97.4%。 袁志太(32)採用針刺"王氏夾脊穴"配合推拿治療AS23例,取"王氏夾脊穴",配以後溪穴,同時可用紅外線燈照射背部,並配合推拿治療,痊癒12例,顯效6例,有效3例,無效2例,總有效率91%。張豔峰(33)等用光波浴及水療治療AS60例,臨床治癒13例,顯效32例,有效15例,總有效率100%。倫新(34)等採用病變脊柱及其附近的夾脊穴配合大杼、膈俞、腎俞、秩邊、陽陵泉等穴交替進行蜂針療法,平均每次取10個穴左右,隔日治療1次,15次為1療程。連續治療3個療程後觀察患者腰背部、外周關節疼痛程度、血沉、C一反應蛋白等指標。結果30例中臨床控制12例,有效14例,無效4例,總有效率86.7%。 鄭春雷(35)用藥浴治療37例,結果臨床治癒48例,顯效68例,好轉14例,無效7例,總有效率為94.9%。 

展望 
綜上所述,中醫對於AS的治療在近些年已經取得一些可喜的進展,無論是從病因病機、辨證論治等基礎領域的研究探討,還是在藥浴、紅外線、光波浴等治療方式與手段的創新上,都取得的豐碩成果。但是這仍然不能改變中醫對於AS的研究仍停留在初期階段,還有一系列的問題值得眾多中醫理論與臨床工作去研究探索以期解決,也是今後中醫相關AS的研究方向。 具體而言,目前的對於病因病機、證候的辨證分型、分期等研究主要集中在文獻研究領域,缺乏大範圍的流行病學調查研究。並且目前對其病因病機、證候的辨證分型、分期的中醫研究文獻中,多以自擬症狀為依據,對療效的判定也較混亂,療效標準存在主觀性強及缺乏規範的辨證分型及統一的療效評定標準。而臨床研究多為自身前後對照,未設對照組,也缺少後繼隨訪。與臨床研究相比,藥物的實驗研究相對較少,尤其是藥物作用機理方面的研究較為匱乏。以上諸多缺陷的存在嚴重的降低了報導的可靠性。治療手段還是相對匱乏,傳統湯藥仍是大多數臨床治療的唯一途徑。中西結合的程度遠遠不夠,大多停留在相互獨立的水準或僅僅是應用藥物控制症狀水準。AS呈進行性,患者常會對關節疼痛感到煩躁不安,對脊柱會否變形亦心懷恐懼,容易陷入抑鬱狀態。心理狀態可影響疼痛程度,並可影響病情的發展。建議開展大範圍的流行病學的調查,組織大樣本、大規模的臨床研究,以探尋更為確切的AS辨證分型並對其證候演變進行探討。臨床研究應更加規範,對照組的設計應嚴格按照隨機性原則進行,並且應有長期的療程觀察資料。實驗室研究也應加強,引進現代科學如:藥理學、生物化學等等,為提高中醫治療AS效果提供更詳盡的科學依據與指導。大力提倡與發展外治法的研究與應用,改善中藥劑型。提倡中西醫結合治療,將中西結合的思想貫穿治療過程的始終。重視心理因素在AS治療中的作用,發揮中醫藥在治療情志疾病上的優勢,提高臨床療效,促進中醫藥治療AS的發展。 

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(本文轉載自台灣中醫臨床醫學雜誌第15卷第2期)